Het idee dat voeding nauwelijks invloed heeft op de gezondheid en groei van de foetus is gelukkig aan het verdwijnen. Voeding heeft onze aandacht. Toch mag die aandacht wat mij betreft groter. Vaak gaan we er namelijk vanuit dat zwangere vrouwen wel goed eten. Maar is dat wel zo? Een niet optimale groei van de foetus komt nog altijd vaak voor. Net als de zwangerschapsziekten pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) en een hoge bloeddruk. Problemen die nauw verbonden zijn met de groei. In dit artikel ga ik in op een aantal belangrijke voedingsstoffen voor de groei van de foetus.
Zwanger van een te kleine baby
Het verbaasde mij dat een zwangere vriendin een aantal jaren geleden te horen kreeg dat voeding geen rol speelt in de groei van haar ongeboren kind. Ze had op botte wijze te horen gekregen dat haar kind het niet fijn had in haar buik. Hij groeide niet snel genoeg. Ze deed zo’n beetje alles goed, nam vitaminen, at gezond, deed het wat rustiger aan. En toch groeide haar kind niet goed. De komende tijd zou ze intensief gemonitord worden of haar kind het nog goed had in haar buik. Ze kreeg te horen dat ze niks kon doen. Zelfs bedrust had geen zin meer. De artsen zouden besluiten wat het beste moment zou zijn om haar kind geboren te laten worden. Dat was het enige wat ze konden doen, de enige behandeling. ‘En voeding?’ vroeg mijn vriendin aan haar arts. ‘Dat speelt nauwelijks een rol’ kreeg zij als antwoord.
Hoe kan je zeggen dat voeding geen rol speelt als je niet eens weet wat de vrouw voor je eet? Voeding speelt wel degelijk een rol. Een rol waar we steeds meer over te weten komen.
“Hoe kan je zeggen dat voeding geen rol speelt in de foetale groei als je niet eens weet wat de vrouw voor je eet?“
Een ernstige vorm van zwangerschapsvergiftiging
Na de bevalling ontwikkelde mijn vriendin plots een zware vorm van zwangerschapsvergiftiging. Haar lever werkte niet meer goed en haar bloed wilde niet stollen. Ze ontwikkelde het HELLP-syndroom. Ze moest opgenomen worden op de intensive care om haar organen te ondersteunen. Na vijf dagen ging het beter. Twee jaar later kon ze pas weer aan het werk. Wat ze heeft meegemaakt was niet alleen traumatisch, ze heeft ook schade opgelopen aan haar hart en vaten en een volgende zwangerschap kan weer ernstig verlopen. Haar baby werd gezond geboren maar heeft meer kans op gezondheidsproblemen op latere leeftijd.
De achterblijvende groei was het eerste signaal dat de zwangerschap van mijn vriendin niet optimaal verliep. Achteraf bleek dat haar dieet in de zwangerschap ook niet optimaal was. Wat was er gebeurd als iemand de tijd had genomen om te onderzoeken of zij wel voldoende van alles binnen kreeg? Om een moment stil te staan bij de mogelijke invloed van voeding? Uit ervaring weet ik dat je kan denken dat je gezond eet, terwijl dat in feite niet zo is. Hoeveel vrouwen mijden tegenwoordig niet zuivel? Of volgen een of ander dieet? Nu wordt een zwangere vrouw slechts uitgebreid getest en in de gaten gehouden. Haar voeding en daarmee ook de mogelijkheid om zélf iets te doen verdwijnen daarmee naar de achtergrond.
Invloed van voeding op de foetale groei
Roken en alcohol hebben duidelijk gemaakt dat het wel degelijk uitmaakt wat je als zwangere vrouw zoal tot je neemt. Maar voor de rest is de aanstaande moeder nog vooral bezig met wat ze niet moet eten. Dat ligt niet aan haar, dat ligt aan de hele cultuur. Als ik op Google zoek naar ‘zwangerschap’ en ‘eten’, is er op de eerste resultatenpagina maar één link zonder het woordje ‘niet’ in de titel. Over wat je niet moet eten zijn hele lijsten beschikbaar. Geen rauwe kaas, geen lever want te veel vitamine A, geen grote vissen en garnalen uit de Noordzee, geen kruidenthee.
Wat dan wel? Volgens het Voedingscentrum niet veel anders dan een gemiddelde vrouw. Als zwangere vrouw heb je meer voeding en voedingstoffen nodig. Maar de normale vrouw eet eigenlijk al te veel lijkt de redenering. Blijf dus gezond eten, maar niet diëten. Ga ook geen honger leiden. En kom 10-15 kilo aan. Pas op hoor dat je de zwangerschap niet als excuus gebruikt om meer te eten!
De laatste jaren vindt er een verschuiving plaats. Voeding blijkt wel degelijk een rol te spelen in de groei van de foetus én ook in de kans op het ontwikkelen van pre-eclamspie. Maar de verwachtingen van onderzoek zijn torenhoog. Laten we kijken.
Wat laat onderzoek zien?
Ik begin met de richtlijn ‘foetale groeirestrictie’ van de Nederlands Vereniging Obstetrie en Gyneacologie (NVOG) uit 20178. Ze stelt dat voeding in Westerse landen maar een piepkleine rol speelt. De basisovertuiging lijkt te zijn dat voeding alleen relevant is in tijden van hongersnood.
Te weinig eten is een duidelijke oorzaak van een slechte groei. De richtlijn gaat er net als het Voedingscentrum vanuit dat een zwangere vrouw in Nederland voldoende eet. Toch zullen er best zwangere vrouwen zijn die te weinig eten. Of juist te weinig voedzaam eten. Door armoede, een eetstoornis, jarenlang diëten of het (on)bewust weg laten van een hele voedingsgroep. Wordt dat uitgevraagd?
Overvoeden heeft geen zin
Uit onderzoek blijkt dat overvoeden – meer calorieën nemen dan je nodig hebt – geen zin heeft. Maar dat gaat alleen over de hoeveelheid energie die voeding je geeft. Hoe zit het met bepaalde voedingsstoffen? Je kan immers voldoende calorieën tot je nemen maar te weinig eiwit, vitaminen en mineralen. Je kan er dus ‘goed gevoed’ uit zien, maar in werkelijkheid tekorten hebben aan bepaalde micronutriënten.
Waarom calcium ook in het rijtje foliumzuur en vitamine D hoort
In de recente richtlijn ‘Hypertensieve aandoeningen* in de zwangerschap’ van de NVOG is er meer aandacht voor voeding. Als je namelijk verder de literatuur induikt, met name de wat recentere literatuur, ontdek je dat er wel degelijk stoffen zijn die kunnen helpen. In elk geval preventief. Zo verhoogt het mineraal calcium het gewicht met gemiddeld 56 gram1 en vermindert het de kans op pre-eclampsie. Reden voor onderzoeker Abigail Perry en collega’s2 om iedere zwangere vrouw te adviseren vanaf 20 weken 1 gram calcium per dag in te nemen. Sinds kort staat dit advies ook op thuisarts.nl. In de richtlijn wordt extra calcium geadviseerd bij vrouwen die hier onvoldoende van binnen krijgen. Wel even nagaan dus! Zuivel is voor veel vrouwen de enige bron van voldoende calcium. En laat dat nu net niet meer zo hip zijn om te nemen.
*Hypertensieve aandoeningen zijn een hoge bloeddruk en pre-eclampsie
Vitamine D en zwangerschapsvergiftiging
Een andere voedingsstof die belangrijk is voor de groei en die ook de kans op zwangerschapsvergiftiging en andere problemen verkleint is vitamine D3,4. De Gezondheidsraad adviseert sinds 2012 alle zwangere vrouwen zo’n 10 microgram per dag te nemen5. Maar die 10 microgram is een gokje, precies weten ze het niet. Het zou het dubbele kunnen zijn of tien keer zo veel. Ook dat is nog veilig in de zwangerschap6.
Als er sprake is van een tekort dan is die 10 microgram in elk geval onvoldoende. Juist een vitamine D tekort vergroot de kans op allerlei problemen in de zwangerschap en bij het pasgeboren kind. Maar meestal bepalen verloskundigen alleen je vitamine D als je in een risicogroep valt (je hebt een donkere huidskleur of je draagt een sluier). Ongetwijfeld zullen er dus vrouwen met een vitamine D tekort gemist worden. Waarom screenen we niet alle zwangere vrouwen – bij het eerste bezoek aan de verloskundige bijvoorbeeld – op een vitamine D tekort?
Alle zwangere vrouwen screenen op een vitamine D tekort?
In Iran is zo’n screeningsonderzoek uitgevoerd7. Een bijzonder land natuurlijk en niet helemaal vergelijkbaar met ons land. Vitamine D werd bepaald bij vrouwen uit twee verschillende steden tijdens hun eerste bezoek aan de verloskundige. Maar alleen in één stad werd actie ondernomen. Vrouwen met een tekort (<50nmol/L) kregen een megadosis vitamine D (1250 tot 2500 microgram in verschillende schema’s). Hun vitamine D steeg en pre-eclamspie, vroeggeboorte en zwangerschapdiabetes daalden met 55% vergeleken met de andere stad. Ze keken alleen niet daar bijwerkingen van zo’n hoge dosering vitamine D en ook niet naar kosteneffectiviteit. En dat zijn toch wel belangrijke eisen voordat je een breed screeningsprogramma invoert.
Alle zwangere vrouwen een hogere dosis vitamine D?
Het kan ook een idee zijn om het standaard advies van 10 microgram vitamine D te verhogen. Als alternatief voor elke zwangere vrouw screenen. Zwangere vrouwen in Polen krijgen standaard het advies 50 microgram per dag te nemen. In Denemarken wordt momenteel een studie gedaan die kijkt of 90 microgram vitamine D beter is dan 10 microgram. Ik ben razend benieuwd. De resultaten van deze ‘GRAVITD’ studie zouden zo maar ons beleid kunnen veranderen. Resultaten worden dit jaar verwacht (zie clinicaltrials.gov en zoek op NCT04291313)
“Voeding is geen medicijn, het is iets wat je individueel aanpast”
Voeding als je ongeboren baby te klein is
Wat nu als in het 2de trimester blijkt dat de foetus niet goed groeit? Heeft het dan zin om het vitamine D te checken en een eventueel tekort te behandelen? Heeft het zin om te checken of een zwangere voldoende calcium binnenkrijgt? (Hele simpele vraag: krijgt u zuivel binnen? Zo nee: te weinig calcium). Geen woord hierover in de richtlijn over foetale groeirestrictie uit 2017. De overtuiging lijkt te zijn dat een eenmaal ontstane groeirestrictie een onomkeerbaar proces is. Dat herstel of verbetering niet meer mogelijk is. Een wel erg beperkende overtuiging wat mij betreft. Roken vormt trouwens een uitzondering: stoppen heeft blijkbaar dan wel altijd zin. Maar je voeding verbeteren? Dat dan weer niet. Ik ben wat optimistischer ingesteld.
Optimaliseer de voeding: veilig en mogelijk effectief
Waarom zou je een veilige behandeling die mogelijk positief uitpakt niet bespreken? Bij een serieus probleem waar geen enkele behandeling voor is. Natuurlijk moet er meer onderzoek gedaan worden. Maar worden die onderzoeken gedaan? Ik vind dat er genoeg aanwijzingen zijn om de voeding van elke zwangere vrouw met een te kleine baby eens onder de loep te nemen. In elk geval eens kijken naar dat calcium en vitamine D. En verder lijken vitamine A, selenium en zink ook belangrijk voor de foetale groei te zijn. Je kan toch beter voor de zekerheid de voeding optimaliseren? Iedere vrouw moet namelijk eten. Goede voeding gaat ook helpen als deze vrouwen straks borstvoeding willen geven. Dat vraagt namelijk ook om voldoende voedingsstoffen, waaronder veel calcium.
Wat had de arts tegen mijn vriendin kunnen zeggen? Ik geef een voorzet: ‘Mevrouw, we weten dat bepaalde voedingsstoffen belangrijk zijn voor de groei van uw kind, we weten alleen niet of het zin heeft om te checken of u deze allemaal binnen krijgt. We weten ook niet of de foetus beter gaat groeien als we zorgen dat u nú al deze belangrijke voedingsstoffen binnen krijgt. Er is meer onderzoek nodig. Wat wilt u dat we doen?’ Kijk, dat is tenminste eerlijk. Laat de zwangere vrouw zelf beslissen of ze naar haar voeding wil kijken – maar zeg niet dat voeding geen rol speelt.
Het nadeel van wetenschappelijk onderzoek naar voeding in de zwangerschap
In grootschalig onderzoek krijgen zwangere vrouwen vaak allemaal hetzelfde supplement. Maar is dat wel zinvol? Groei is het resultaat van een complexe interactie tussen voeding, de gezondheid van de zwangere vrouw, genen en de omgeving. Het is niet gek dat er geen voedingsinterventie is gevonden die bij alle zwangere vrouwen werkt. De ene vrouw drinkt één liter melk per dag en heeft dus geen extra calcium nodig, de ander neemt te weinig vitamine A en heeft dat dus wel extra nodig. Het effect van welk supplement dan ook zal in onderzoek altijd onderschat worden. Voeding is geen medicijn in dat opzicht, het is iets wat je individueel aanpast. Zodra we het als medicijn gaan behandelen én op dezelfde manier gaan onderzoeken, verwachten we er te veel van.
Voeding is geen standaard wondermiddel dat voor iedereen werkt. Voeding is maatwerk. Ik pleit voor meer aandacht voor voeding tijdens de zwangerschap. Juist ook als blijkt dat er sprake is van een achterblijvende groei van de foetus.
Bronnen
1. Buppasiri, P. et al. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews (2015) doi:10.1002/14651858.CD007079.pub3.
2. Perry, A., Stephanou, A. & Rayman, M. P. Dietary factors that affect the risk of pre-eclampsia. BMJ Nutr Prev Health 5, 118–133 (2022).
3. Zhao, R. et al. Effect of maternal vitamin D status on risk of adverse birth outcomes: a systematic review and dose–response meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr 61, 2881–2907 (2022).
4. Palacios, C., Kostiuk, L. K. & Peña-Rosas, J. P. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews (2019) doi:10.1002/14651858.CD008873.pub4.
5. Gezondheidsraad. Advies Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen. (2021).
6. Holick, M. F. A. Call to Action: Pregnant Women In-Deed Require Vitamin D Supplementation for Better Health Outcomes. J Clin Endocrinol Metab (2018) doi:10.1210/jc.2018-01108.
7. Rostami, M. et al. Effectiveness of Prenatal Vitamin D Deficiency Screening and Treatment Program: A Stratified Randomized Field Trial. J Clin Endocrinol Metab 103, 2936–2948 (2018).
8. NVOG. Foetale groeirestrictie. (2017).
